보험사의 암 보험금 미지급에 대한 조정사례 알아보기

암 보험금 미지급 사건에 대한 한국소비자원의 조정사례

<사건개요>

 

이민우(가명)씨는 는 자신을 피보험자 및 보험수익자(사망보험금 제외)로 하여 튼튼보험사와 2016. 1. 20. 건강보험계약(보험기간 2016. 1. 20. ~ 2060. 2. 10., 이하 ‘제1보험계약’이라고 함)을, 2016. 9. 13. 안심종합보험계약(보험기간 2016. 9. 13. ~ 2036. 9. 13., 이하 ‘제2보험계약’이라고 함)을 각 체결하였습니다.

 

이씨는 2018. 5. 17. A 대학교병원에서 갑상선 유두상암(C73, 이하 갑상선암), 머리 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77, 이하 이차성암) 진단을 받고 갑상선전절제술 및 중심림프절절제술을 시행 받았습니다.

 

이씨는 튼튼보험사에 보험금을 청구하였으나, 보험사 측에서는 갑상선암(C73)에 대해서만 소액암 진단비를 지급하였으며, 이차성암(C77)에 대해서는 보험금 3,740만원을 지급하지 않았습니다.

 

이차성암의 보험금은 제1보험계약의 암진단비(20,000,000원), 일반암 진단비(10,000,000원),일반암 수술비(2,400,000원) 보험금 및 제2보험계약의 일반암 진단비(5,000,000원)이었습니다.

 

<한국소비자원 분쟁조정위원회의 판단>

보험사측에서는 약관에 나와 있는 특약을 근거로 이차성암에 대한 보험금 지급을 거부하였습니다.

 

☞ 특약내용

한국표준 질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 

그런데 이씨는 보험계약 체결과정에서 이와 같은 특약사항을 고지받은 바 없다고 했으며, 보험사측에서는 이는 2011. 4.부터 전 보험회사가 동일하게 해당 내용을 약관으로 정하고 있어서 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 이미 법령에 규정되어 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항’이므로, 보험회사에게 명시설명의무가 있다고 보기 어렵다고 주장하였습니다.

 

그러나 이에 대해 한국소비자원 분쟁조정위원회는 “‘원발부위 기준 분류’ 약관내용에 대해 소비자에게 소비자에게 설명하였어야 하나, 보험사가 제출한 녹취록 등의 자료만으로는 사업자의 해당 사항을 설명하였다고 볼만한 사정은 부족하기에 보험사측의 주장은 이유 없다고 판단하였으며 보험사측이 이씨에게 3,740만원을 지급할 것을 결정하였습니다.